東新國民小學租用場地申請表

東新國民小學租用場地申請表   申請日期：   年   月   日

借用單位

租借負責人

（簽章）

身分證字號

地   址

電   話

公 私 手機

借用時間

自  年  月  日  時起至  年  月  日  時止

參與人數

約      人

活動計劃： 一、活動名稱： 二、目的： 三、借用設備： （活動式器材自備） 四、活動內容：

場地開放收費計價欄（場地名稱由借用人填寫、費用欄位由校方填寫） （單位：新台幣元）

場地名稱

場地使用費費

保證金

備         註

費  用 合  計

預  估 收  費 總金額

元

□   已繳費 □  尚欠      元 （收費人員簽名）

退還保證金雙方認證

1.專用浴廁清掃乾淨 是□否□ 2.垃圾清運是□否□ 3.場地設備恢復原狀 是□否□ 4.器材歸還是□否□

會  勘 結  果

□1.退還保證金 □2.暫扣保證金     元

校方代表 （簽名）

借用人（簽名）

附  註

依本校場地租用標準表收費，四小時為一時段，由校方開立收據

管理員：                 總務主任：                校長：